咳嗽是兒科zui常見的疾病，究其發(fā)病原因，外因?yàn)橥飧辛皻?，?nèi)因?yàn)閮?nèi)傷飲食生冷肥甘。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚疏薄，不耐六淫邪氣侵犯，犯則肺*，外邪襲肺，肺失宣肅而發(fā)咳嗽。若飲食不節(jié)，過食生冷，傷及肺脾，濕蘊(yùn)脾困而生痰;過食厚味甜膩食物，助熱化火，灼肺傷津，煉液為痰;痰阻于肺，肺失宣肅而發(fā)咳嗽。若咳嗽日久遷延不愈，必耗氣傷陰而致氣陰兩傷或肺脾氣虛等虛證。從兒科門診臨床看，小兒咳嗽多有以下幾種，現(xiàn)舉例說明。

　　1 外感咳嗽

　　小兒外感咳嗽臨床上以風(fēng)熱犯肺者zui為多見，嚴(yán)冬季節(jié)感受風(fēng)寒，風(fēng)寒束肺者亦可見到。小兒為純陽之體，寒邪極易轉(zhuǎn)溫化熱，因此臨證之時常見溫?zé)嶙C候。臨床對于風(fēng)寒、風(fēng)熱咳嗽的治療必權(quán)衡風(fēng)寒、風(fēng)熱之多寡，風(fēng)寒盛者清宣肅降之中佐以辛溫解表;風(fēng)熱盛者清宣肅降之中佐以辛涼解表，表解則肺氣宣暢，咳嗽自安。

　　病例1 孟某，女，3歲，主因“咳嗽伴發(fā)熱 5 d”于2007年3月6日就診。5 d來咳嗽伴發(fā)熱，體溫38 ℃，有白稀痰，鼻塞流涕，體倦少汗，自訴頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。查體：T 38 ℃，咽稍充血，扁桃體紅不大，雙肺聽診無異常。辨證：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：紫蘇葉6 g、生麻黃1 g、辛夷6 g、白芷6 g、黃芩6 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、款冬花6 g、紫菀6 g。

　　服藥3劑汗出熱退，咳嗽減少，仍有鼻塞流涕，痰白而黏，舌苔薄黃，脈浮。考慮為寒邪外透，肺有化熱之象。故原方去紫蘇葉、生麻黃，易紫蘇子6 g、浙貝母6 g，再進(jìn)3劑而愈。

　　按語：本例患兒咳嗽為風(fēng)寒束肺，方中紫蘇葉、生麻黃、辛夷、白芷辛溫解表，杏仁、前胡宣肺止咳，黃芩、桑白皮清熱宣肺，防其化熱，款冬花、紫菀取其辛散溫補(bǔ)，恐肺寒傷氣之用。

　　病例2 趙某，男，6歲，主因“咳嗽伴發(fā)熱 3 d”于2008年6月9日就診。3 d來咳嗽伴發(fā)熱，體溫38 ℃，痰白而黏，鼻流濁涕，有汗惡風(fēng)，咽干稍疼，納差，大便稍干，舌邊尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：T 38 ℃，咽充血，扁桃體紅不大，雙肺聽診無異常。辨證：風(fēng)溫犯肺，肺失宣肅。治法：清熱解表，宣肺止咳。方藥：薄荷5 g、荊芥穗6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、牛蒡子10 g、干青果10 g、枳殼6 g。服藥3劑熱退咳減，咳痰稍黃，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。原方去薄荷、荊芥穗，易桔梗6 g、天竺黃6 g宣肺化痰止咳，再進(jìn)3劑而愈。

　　按語：本例患兒咳嗽為風(fēng)熱犯肺，故治以辛涼解表，方中薄荷、牛蒡子辛涼解表，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮、前胡清熱宣肺止咳，荊芥穗發(fā)表散風(fēng)，取其微溫不烈之性。

　　2 肺熱咳嗽

　　小兒肺熱從臨床看多有以下3種原因：外邪襲肺（包括調(diào)護(hù)不當(dāng)，寒暖不及）,蘊(yùn)郁化熱為病因之一;飲食不節(jié)，過食肥甘，蘊(yùn)積化熱，火熱上乘為原因之二;情志抑郁，肝經(jīng)蘊(yùn)熱，木火刑金為原因之三。肺內(nèi)郁熱，煉液為痰，痰盛生熱，肺失宣肅，故而咳嗽頻作，痰難咳出。因此，臨床治療必以清肺化痰為先，痰凈則咳止。胃腸積熱者兼以消食化積，肝郁化熱者兼以解郁疏肝。

　　病例3 劉某，男，7歲，主因“咳嗽1月”，于2008年6月23日就診。1月前開始咳嗽，曾在外院就診，于靜脈點(diǎn)滴頭孢類抗生素，口服阿奇霉素及祛痰止咳藥物治療，效果不明顯。來診時主癥：咳嗽，痰多黃黏，難以咳出，夜間及活動后為主，時有氣喘及咽喉不利，夜臥不安，食欲尚可，大便調(diào)和，舌紅苔白略黃厚，脈數(shù)。查體：體溫正常，咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診可聞及痰鳴音。辨證：痰熱蘊(yùn)肺。治法：清肺化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、百部6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、葶藶子6 g、天竺黃6 g、炙枇杷葉10 g。服藥5劑，咳嗽減輕，咳痰減少，呼吸平和，夜間仍咳嗽。原方去葶藶子、生牡蠣，易白茅根15 g、沙參15 g以涼絡(luò)潤肺，再進(jìn)5劑而愈。

　　按語：本例患兒咳嗽為肺熱，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，痰去則咳止，百部、炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰。二診時夜間咳嗽，多為肺熱傷陰或肺絡(luò)血熱，用沙參、白茅根意在涼血潤肺。

　　病例4 楊某，男，6歲，主因“咳嗽5 d”于2008年7月4日就診。5 d前因食肉過量出現(xiàn)嘔吐，后又著涼而咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，咳聲重濁，痰多黃黏，夜間咳重，咳嗽時時有嘔吐，手足心熱，食欲差，尿黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃厚，脈數(shù)。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。辨證：肺胃蘊(yùn)熱。治法：清瀉肺胃、化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、知母6 g、生大黃3 g、萊菔子10 g、枳殼6 g、葶藶子6 g、炙枇杷葉10 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g。服藥3劑，咳嗽轉(zhuǎn)好，痰少，未有嘔吐，大便稍稀，每日1～2次，納食漸增，舌有裂紋，舌紅苔薄白，脈滑。原方去紫蘇子、知母、生大黃、葶藶子，易蘇梗10 g、白茅根15 g、沙參15 g涼絡(luò)養(yǎng)陰潤肺，再進(jìn)4劑而愈。

　　按語：本例患兒咳嗽為肺胃之熱所致，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，知母、生大黃、萊菔子、枳殼瀉熱導(dǎo)滯，葶藶子、生牡蠣、冬瓜仁清熱化痰，炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰，兼以止嘔。

　　病例5 馮某，女，12歲，主因“咳嗽1月余”于2008年3月22日就診。1月前曾與同學(xué)吵架，心情不暢，又感風(fēng)寒而發(fā)咳嗽，經(jīng)多方治療，療效不明顯，近日稍有加重。來診時主癥：陣發(fā)性咳嗽，白天為主，痰黃黏難以咳出，咳時伴胸脅刺痛，自覺胸悶，善嘆息，煩躁易怒，納少便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。X線胸片：雙肺紋理增粗，余未見異常。辨證：木火刑金，痰熱蘊(yùn)肺。治法：疏肝清熱，化痰止咳。方藥：白芍10 g、郁金6 g、旋覆花10 g、醋香附10 g、知母6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、瓜蔞10 g、葶藶子6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、天竺黃6 g。服藥5劑，咳嗽胸悶、納食好轉(zhuǎn)，大便正常，未見胸痛，仍有咳痰，黃白相間，夜間咳嗽，原方去知母，易白茅根15 g，再進(jìn)6劑而愈。

　　按語：木火刑金之咳，臨床多見于年長患兒，臨床不多見，因此，臨床病史采集很重要。方中白芍、郁金、旋覆花、醋香附疏肝解郁，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，瓜蔞、生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，瓜蔞、知母意在瀉熱通便，使熱邪自大便而出。

　　3 內(nèi)傷咳嗽

　　小兒內(nèi)傷咳嗽多因脾胃失調(diào)所致，中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。小兒因多種原因，如夜臥胸腹受涼，或過食冰涼之物，或先天脾虛等，致脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，上貯于肺而發(fā)咳嗽。故《素問》有“聚于胃，關(guān)于肺”之說，內(nèi)傷患兒咳嗽常常以痰多為特點(diǎn)，治療以健脾燥濕化痰為主法，以斷其生痰之源，故《醫(yī)宗必讀》強(qiáng)調(diào)“治痰不理脾，非其治也”。方藥以經(jīng)典方二陳湯為主治療。

　　病例6 王某，女，2歲，主因“咳嗽3周”于2008年8月13日就診。3周前曾發(fā)熱，后開始咳嗽，口服抗生素及化痰藥物治療，未見好轉(zhuǎn)。來診時主癥：間斷咳嗽，癥狀不重，喉中痰聲明顯，偶有憋氣，納食少，大便偏稀，汗出偏多，脾氣偏大，舌淡，苔白滑，指紋紅滯。查體：精神尚好，面色淡白，毛發(fā)稀黃，肋骨稍外翻，咽不充血，扁桃體不大，雙肺聽診有少許痰鳴音，余未見異常。患兒平素飲食不佳，1歲時有肺炎病史。辨證：脾虛濕盛， 痰濁阻肺。治法：健脾除濕，化痰止咳。方藥：茯苓10 g、法半夏3 g、陳皮6 g、蒼術(shù)6 g、紫蘇梗6 g、黃芩3 g、杏仁3 g、桑白皮3 g、訶子肉6 g、五味子6 g、炒白術(shù)3 g、蓮子肉6 g、炒白扁豆10 g。服用5劑，咳嗽消失，偶有痰聲，汗出減少，大便見干，但飲食仍欠佳。治則易為健脾和胃，調(diào)理善其后。方藥：太子參15 g、茯苓10 g、陳皮6 g、荷葉6 g、砂仁3 g、訶子肉6 g、五味子6 g、蓮子肉6 g、炒麥芽10 g、焦山楂6 g。

　　按語：本例患兒為內(nèi)傷痰濕咳嗽，故治以二陳健脾燥濕，因患兒大便偏稀，故應(yīng)用紫蘇梗而不用紫蘇子，訶子肉、五味子、蓮子肉意在健脾斂汗。

　　4 肺虛咳嗽

　　小兒肺虛咳嗽臨床多見肺氣虛為主和肺陰虛為主兩類，多因素體虛弱，反復(fù)外感，反復(fù)咳嗽，日久傷氣，肺氣不足及熱病傷陰，肺陰不足所致。臨床治療宗“虛則補(bǔ)之”之治則，即治療以補(bǔ)為先，肺氣虛者，當(dāng)以太子參、黃芪等以益肺;肺陰虛者，當(dāng)以沙參、麥冬、百合等以育陰。

　　病例7 楊某，女，9歲，主因“咳嗽2月”于2009年2月10日就診。2月前因肺炎在某醫(yī)院住院治療15 d，出院后仍有低熱、咳嗽。來診時主癥：干咳少痰，夜間為主，咽干低熱，午后為主，體溫37.2～37.5 ℃，夜間盜汗，夜眠欠佳，納食差，大便偏干，舌紅絳少津，舌苔少，脈細(xì)。查體：精神尚好，咽稍充血，扁桃體不大，左肺聽診有少許濕啰音，余未見異常。辨證：肺熱傷陰。治法：清肺育陰，涼血退熱。方藥：沙參15 g、麥冬10 g、百合10 g、五味子6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、青蒿10 g、白薇10 g、地骨皮10 g、銀柴胡10 g。服藥5劑，熱退咳減，食欲轉(zhuǎn)好，夜眠改善，仍有盜汗，原方去青蒿、白薇、銀柴胡，加訶子肉10 g、烏梅10 g、生牡蠣15 g、黃精10 g，再進(jìn)5劑，患兒咳平，盜汗好轉(zhuǎn)。再診時方藥去紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮以善其后。

　　按語：本例患兒屬陰虛咳嗽，為熱病傷陰、余熱未盡所致，方中之藥以養(yǎng)陰清熱、宣肺止咳為主，而青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡意在清營分之熱。該患兒在一診時同時在我院進(jìn)行超短波理療，以促進(jìn)肺部啰音的吸收，2周后左肺濕啰音消失。

　　5 結(jié)語

　　咳嗽在西醫(yī)學(xué)中為一個癥狀，在中醫(yī)學(xué)中為一個病名，臨床中咳嗽雖為輕證，但往往難以速愈，病久必耗氣傷陰。小兒形氣未充，證易速變，故病初貴當(dāng)早治。依據(jù)肺之宣發(fā)肅降功能及小兒純陽之體、易于化熱的特點(diǎn)，并結(jié)合先輩之經(jīng)驗(yàn)，臨床時選用紫蘇子降逆，黃芩清肺，桑白皮瀉熱，杏仁宣降，4味中藥為主方治療咳嗽，共奏清宣肅降之功效。臨床應(yīng)用中在本方藥基礎(chǔ)上辨證治療，隨證佐藥，肺寒者佐以紫菀、款冬花，取其辛散溫補(bǔ)以防傷氣;肺熱者佐以百部、炙枇杷葉，取其潤肺以防傷陰;夜咳或陣咳者佐以沙參、白茅根、百合，取其涼血潤肺;咳初鼻塞流涕者佐以前胡、桔梗、浙貝母以宣肺止咳;痰黏難以咳出者佐以海浮石、生蛤殼以軟化黏痰;痰盛者佐以葶藶子、川貝母瀉熱化痰;痙咳者佐以地龍、百部、鉤藤、生牡蠣熄風(fēng)解痙鎮(zhèn)咳;晨間咳痰重者佐以法半